Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) เป็นกลุ่มอาการความผิดปกติของการดูดซึมอาหารโดยมีสาเหตุมาจากการผลิตเอนไซม์ย่อยอาหารจากตับอ่อนไม่เพียงพอ

สาเหตุการเกิด EPI ที่พบได้บ่อย คือ

1. Pancreatic acinar atrophy (PAA) เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการตอบสนองระบบภูมิคุ้มกัน (immune-mediated condition)
2. ภาวะตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (chronic pancreatitis)

การวินิจฉัย

ตรวจวัดระดับ serum trypsinogen (trypsin-like immunoreactivity [TLI])

การรักษา

1. เสริมเอนไซม์จากตับอ่อน (Pancreatic enzymes replacement therapy : PERT) ** การศึกษาพบว่ารูปแบบของยาแบบ enteric- coated และ non-coated ให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน
2. การจัดการทางโภชนาการ (Nutrition management: low-residue diets with moderate fat content)
3. เสริม Cobalamin (การให้ cobalamin ในสุนัขและแมวมีความปลอดภัยสูง ผู้เขียนแนะนำให้เสริม cobalamin ในทุกเคสที่เป็น EPI แม้จะไม่สามารถตรวจวัดระดับ serum cobalamin ได้ก็ตาม)

Research suggests EPI is complicated by enteric microbiota dysbiosis (EMD)

Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats

1. สุนัขและแมวสามารถเป็น EPI ได้ทุกช่วงอายุ ขึ้นกับสาเหตุ (underlying etiology)
2. ในสุนัขสายพันธุ์ที่มักพบ pancreatic acinar atrophy (PAA) จะแสดงอาการของ EPI ในช่วง younger age เปรียบเทียบกับสุนัขที่เป็น EPI จากภาวะตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมักพบในช่วงอายุที่มากกว่า
3. PAA ปัจจุบันมีหลักฐานที่สนับสนุนว่าเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน (immune-mediated component)
4. แมวที่เป็น EPI มักพบในช่วง middle-aged to older age
5. ภาวะตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (chronic pancreatitis) เป็นสาเหตุหลักของ EPI ในแมว
6. อาการทางคลินิกของสุนัขและแมวที่เป็น EPI จะพบเมื่อ pancreatic acinar cell เสียหายไปแล้วมากกว่า 90%

Enteric microbiota dysbiosis (EMD)

1. การศึกษาพบว่า EPI is complicated by enteric microbiota dysbiosis (EMD)
2. การคงค้างของอาหารที่ย่อยไม่ได้ กลายเป็นอาหารให้แบคทีเรีย (microbial fermentation ) เป็นสาเหตุเริ่มต้นของการเกิด EMD
3. ความแตกต่างของสายพันธุ์แบคทีเรียในทางเดินอาหาร (Gut microbiome) สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทางเคมีและโครงสร้างของ duodenal mucosa รวมถึงการลดลงของ brush border enzymes activity และการฝ่อของ villi (villous atrophy)
4. EMD ทำให้สัตว์เลี้ยงท้องเสีย ท้องอืดและไม่สบายท้องได้ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของความอยากอาหาร, การขาด cobalamin และกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุลำไส้ (induction of intestinal mucosal inflammatory responses)

การวินิจฉัย EPI

Clinical presentation

1. สุนัขที่เป็น PAA อาจไม่แสดงอาการทางคลินิก (asymptomatic or subclinincal)
2. ในรายที่มีอาการจะพบสุนัขน้ำหนักลดลงแม้ความอยากอาหารปกติ, อุจจาระปริมาณเยอะขึ้น, อุจจาระเหลวสีซีด (steatorrhea) และท้องอืด รวมถึงบางตัวพบพฤติกรรมเปลี่ยนและขนหยาบร่วง
3. สุนัข EPI ที่มีสาเหตุมากจากโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง มักมีประวัติความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารเรื้อรังและปวดท้องบ่อยๆ

Routine blood work and diagnostic imaging findings

1. ผลเลือด โดยทั่วไปมักไม่พบความผิดปกติ โดยเฉพาะในราย uncomplicated EPI
2. EPI ไม่สามารถ ruled out จากการทำอัลตราซาวด์ขนาดและลักษณะของตับอ่อนได้ (pancreatic ultrasonographic appearance or size)
3. ในแมวไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างขนาดตับอ่อน lobe ขวา และ serum TLI concentration

Trypsin-like immunoreactivity

1. การตรวจวัดระดับ serum TLI >> “ highly sensitive “ ในการวินิจฉัย EPI
2. Low serum concentrations of TLI >> “ consistent with a diagnosis of EPI “
3. These assays are unaffected by pancreatic enzyme supplementation
4. การเพิ่มขึ้นของระดับ serum TLI สามารถพบได้ในสุนัขที่เป็นตับอ่อนอักเสบ >> which may complicate with diagnosis of EPI secondary to CP

การรักษา

1. Pancreatic enzyme supplementation

1. สุนัขและแมวที่เป็น EPI ต้องการเสริมเอนไซม์จากตับอ่อน (PERT)
2. รูปแบบของยาทั้งแบบ enteric-coated และ non-coated ให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน
3. เมื่อสุนัขน้ำหนักตัวกลับมาปกติและอุจจาระเป็นก้อนปกติแล้วสามารถปรับลดปริมาณยาให้ต่ำที่สุดเท่าที่สามารถคุมอาการทางคลินิกได้

2.Cobalamin supplementation

1. สุนัขที่เป็น EPI พบภาวะ hypocobalaminemia > 60%
2. แมวที่เป็น EPI พบภาวะ hypocobalaminemia > 77 to 100%
3. การลดลงของ cobalamin ใน EPI เป็นผลมาจากการใช้ cobalamin ที่เพิ่มขึ้นของแบคทีเรียในทางเดินอาหารและการลดลงของ intrinsic factor
4. แนะนำให้เริ่มเสริม cobalamin เมื่อระดับ serum < 300 ng/L ทั้งในสุนัขและแมว
5. การเสริม cobalamin มีความปลอดภัยสูง ผู้เขียนแนะนำให้เสริม cobalamin ในสุนัขและแมวทุกเคสที่เป็น EPI แม้จะไม่สามารถตรวจวัดระดับ serum cobalamin ได้ก็ตาม
6. cobalamin ทั้งในรูปแบบกินและฉีดเข้ากล้ามเนื้อให้ผลการรักษาที่ดีไม่ต่างกัน

3.Dietary modification

1. ใช้อาหารที่ย่อยง่าย คงค้างน้อยในทางเดินอาหาร (Highly digestible, low-residue diets)
2. หลีกเลี่ยงอาหารไฟเบอร์สูง (High-fiber diets are also generally avoided due to low energy density and concerns that fiber may interfere with lipase activity and nutrient assimilation)

Troubleshooting Challenging Cases

Enzyme formulation and timeline to response

1. พบว่าสุนัขส่วนใหญ่จะเริ่มอุจจาระเป็นก้อนได้ภายใน 2-3 วัน หลังการเสริมเอนไซม์ แต่สุนัขบางตัวอาจใช้เวลาประมาณ 2 - 4 สัปดาห์กว่าอุจจาระจะกลับมาเป็นก้อนปกติ
2. ในรายที่ยังพบน้ำหนักลดลงแม้จะเสริมเอนไซม์ (PERT) ให้แล้ว ควรสงสัยว่าสุนัขน่าจะมีภาวะ concurrent chronic enteropathy ร่วมด้วย
3. รูปแบบของยาทั้งแบบ enteric-coated และ non-coated ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน
4. การพยากรณ์โรคในระยะยาวสำหรับสุนัขและแมวที่เป็น EPI ค่อนข้างดีด้วยการเสริมเอนไซม์ (PERT), การให้ cobalamin และการปรับอาหาร
5. การศึกษาในแมวที่เป็น EPI พบว่า 20% พบ concurrent CE รวมถึง lymphoplasmacytic enteritis และ 5% พบภาวะ hypofolatemia consistent with CE
6. การศึกษาในสุนัขที่เป็น EPI พบว่าตอบสนองต่อการรักษาด้วย PERT แบบ complete อยู่ที่ 60% , partial 17% และ poor response อยู่ที่ 23%

ที่มา

Cridge, H., Williams, D.A. and Barko, P.C., 2023. Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1(aop), pp.1-10.