แนวทางการจัดการภาวะท้องเสียเรื้อรังในแมว

September 24, 2024

Feline Chronic Enteropathy

คือภาวะความผิดปกติของโรคระบบทางเดินอาหารเรื้อรังในแมวที่กินระยะเวลานานกว่า 3 สัปดาห์ขึ้นไป โดยที่ไม่ได้มีสาเหตุอื่นมาจาก extraintestinal causes or infectious, obstructive or localized neoplastic intestinal diseases

Subclassification ของ Feline Chronic Enteropathy

Feline chronic enteropathy ถูก subclassified ออกเป็น 3 กลุ่มโดยใช้การตอบสนองต่อการรักษา ดังนี้

Food-responsive enteropathy (FRE)
Lymphoplasmacytic enteritis (LPE) เดิมคือ IBD
Low-grade intestinal T-cell lymphoma (LGITL) เดิมคือ SCL

Food-responsive enteropathy (FRE)

อาการของโรคดีขึ้นหรือหายได้โดยมีการปรับเปลี่ยนอาหารที่แนะนำให้ภายใน 2-4 สัปดาห์ จากการทำ elimination diet trial ด้วยการให้อาหารโปรตีนชนิดใหม่ๆและจำกัดชนิดของโปรตีนในอาหาร (limited-ingredient novel protein) และ คาร์โบไฮเดรต หรือ การใช้ hydrolyzed protein diet

การศึกษาในปี 2022 เก็บข้อมูลจากแมวที่มีภาวะ chronic enteropathy ทั้งหมด 65 ตัว พบว่า แมว 26 ตัว (46%) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Food Responsive Enteropathy (FRE) โดยอาการที่พบในแมวเหล่านี้ได้แก่ น้ำหนักลด, อาเจียน, ท้องเสีย, กินอาหารลดลงหรือไม่กินอาหาร

Lymphoplasmacytic Enteritis (LPE)

ใช้สำหรับเรียกรอยโรค ที่มีการอักเสบในทางเดินอาหารเรื้อรังและตอบสนองต่อ steroid ในแมว ซึ่งลักษณะเด่น คือ พบการแทรกซึมของเซลล์ lymphocytes จำนวนมากในชั้น lamina propria

Low‐Grade Intestinal T‐Cell Lymphoma (LGITL)

ใช้เรียกรอยโรคในระบบทางเดินอาหารของแมวที่มีการอักเสบในทางเดินอาหารเรื้อรัง ที่มีลักษณะดังนี้:

มีการแทรกซึมแบบ monomorphic (รูปร่างเหมือนกันหมด) ของเซลล์ T lymphocytes ที่มีลักษณะเป็นเนื้องอกระดับต่ำ (low-grade)
เซลล์เหล่านี้อาจพบในชั้น lamina propria หรือ epithelium หรือทั้งสองตำแหน่ง
เป็น T lymphocytes ที่มีลักษณะ neoplastic (clonal) คือ มีต้นกำเนิดจากเซลล์ต้นเดียวกัน

State of the art Diagnostic Tests for FRE

ในแมวที่สงสัยว่าจะเป็น FRE สามารถทำ Dietary trial ได้

คุณสมบัติของอาหารสำหรับใช้ทดสอบภาวะแพ้อาหาร

Novel protein diet
เลือกใช้โปรตีนจากเนื้อสัตว์ชนิดใหม่ๆที่แมวไม่เคยกินมาก่อนและควรจำกัดจำนวนชนิดของโปรตีนในอาหาร (limited ingredient with novel protein diet)
Hydrolyzed protein diet
เลือกใช้อาหารที่ถูกทำให้โมเลกุลโปรตีนในอาหารเล็กลง เช่น โมเลกุลโปรตีนที่ถูก hydrolyzed ให้มีขนาดเล็กกว่า 10,000 ดาลตันเพื่อลดความเสี่ยงจากการแพ้โปรตีน

ข้อดีของอาหารแต่ละชนิด

Hydrolyzed protein:
สามารถใช้ในแมวที่มีประวัติกินอาหารหลากหลายอย่างมาก่อน หรือเป็น second/third choice ในเคสที่เคยทำ diet trial แล้วล้มเหลว
Novel protein:
ความน่ากินสูงกว่า แมวยอมรับอาหารได้ง่ายกว่า ใช้ได้ทั้ง commercial หรือ homemade diet

State of the art Diagnostic Approaches for IBD and SCL

ความท้าทายในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง IBD กับ SCL ยังคงเป็นเรื่องที่ท้าทายเนื่องจากทั้งอาการทางคลินิก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และแม้แต่ผลตรวจทางพยาธิวิทยาระหว่าง IBD และ SCL ยังมีการ over laping กันในหลายราย ต่างจาก Large cell lymphoma (LCL) ที่วินิจฉัยแยกโรคได้ง่ายกว่าเนื่องจากแมวที่เป็น LCL มักแสดงการทางคลินิกที่เฉียบพลันและพบการพัฒนาไปของโรคอย่างรวดเร็ว

มีความเป็นไปได้ว่าในแมวที่เกิดการอักเสบเรื้อรังของทางระบบเดินอาหารจาก IBD สามารถพัฒนาเป็น SCL ได้ในเวลาต่อมา

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Hypoproteinemia (from protein-losing enteropathy) is a common finding in severe IBD และ SCL (พบเกือบ 100%)
ในทางตรงกันข้าม total protein อาจปกติหรือพบว่าสูงขึ้นจากการพบ concurrent hyperglobulinaemia
ผลตรวจเลือดอื่นๆที่สำคัญต่อการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรค ได้แก่ serum folate, serum cobalamin และ inorganic phosphorus

Abdominal Ultrasound

ในแมว IBD และ SCL จะพบผนังลำไส้ชั้น muscularis propria หนาตัวผิดปกติร่วมกับ loss of wall layering และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องโต (lymphadenopathy)
A muscularis to submucosal ratio of > 1 suggested of an abnormal bowel segment

การตรวจทางพยาธิวิทยา

การตรวจทางพยาธิวิทยา (histopathology) ยังคงเป็น gold standard ในการวินิจฉัยโรคทางเดินอาหารเรื้อรังในแมว (chronic enteropathy) แต่ก็ยังมีความผิดพลาดในการแยก IBD กับ SCL เกิดขึ้นได้
การตรวจวินิจฉัยอื่นๆ เช่น การตรวจทาง immunohistochemistry และการทำ clonality testing

Therapeutic Management of IBD and SCL

การรักษาแมวที่เป็น IBD สัมพันธ์กับการให้ steroids (with or without a concurrent dietary trial using a novel protein or hydrolyzed diet)
แมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น IBD (idiopathic IBD) มักเริ่มต้นการรักษาด้วยยา prednisolone ขนาด 2 มก./กก./วัน และสามารถแบ่งให้ทุก ๆ 12 ชั่วโมงได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการทนต่อยาของแมวป่วยแต่ละราย
พิจารณาลดขนาด prednisolone ทีละ 25% ทุก 3–4 สัปดาห์ จนกว่าจะได้ขนาดยาต่ำสุดที่ยังควบคุมอาการได้ผล
(lowest effective dose)
ในแมวที่มีภาวะดูดซึมสารอาหารบกพร่องอย่างรุนแรง (severe malabsorption) อาจเริ่มรักษาด้วยการฉีด dexamethasone ใต้ผิวหนัง (subcutaneous injections) ในช่วงแรกของการรักษา จนกว่าโรคจะถูกควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดีขึ้น (เมื่ออาการดีขึ้นแล้วจึงพิจารณาปรับรูปแบบเป็นยากินแทน)
มีรายงานการใช้ budesonide (ขนาด 3 mg/m2 q24h) เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่ทนต่อยาสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ต่อทั้งร่างกายไม่ได้ (เช่น แมวที่เป็นเบาหวาน)
สามารถให้ยา chlorambucil แบบต่อเนื่องได้ (continuous protocol) ในขนาด 2 มิลลิกรัมต่อแมวหนึ่งตัว โดยให้กินทุก 48–72 ชั่วโมง (โดยปกติให้เจ้าของให้เองที่บ้าน) หรือให้เป็นแบบเป็นช่วง ๆ (pulse-dose protocol) ในขนาด 20 มิลลิกรัมต่อตารางเมตร ทุก 2-3 สัปดาห์

Reference

Bandara, Y., Priestnall, S. L., Chang, Y. M., & Kathrani, A. (2023). Outcome of chronic inflammatory enteropathy in cats: 65 cases (2011‐2021). Journal of Small Animal Practice, 64(3), 121-129.

Marsilio, S., Freiche, V., Johnson, E., Leo, C., Langerak, A. W., Peters, I., & Ackermann, M. R. (2023). ACVIM consensus statement guidelines on diagnosing and distinguishing low‐grade neoplastic from inflammatory lymphocytic chronic enteropathies in cats. Journal of veterinary internal medicine, 37(3), 794-816.

Marsilio S. Feline chronic enteropathy. J Small Anim Pract. 2021 Jun;62(6):409-419. doi: 10.1111/jsap.13332. Epub 2021 Apr 5. PMID: 33821508.

คำแนะนำจากทีมสัตวแพทย์ Vetprima

โภชนบำบัดเป็นแนวทางแรกที่ควรใช้ในการจัดการ Feline Chronic Enteropathy การเลือกสูตรอาหารที่เหมาะสมและการติดตามผลอย่างใกล้ชิดช่วยลดการใช้ยากดภูมิ และลดโอกาสเกิดโรครุนแรงในระยะยาว หากแมวของคุณมีอาการ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นเลือด หรือ มีปัญหาท้องเสียเรื้อรัง ควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคเพื่อแยกกลุ่มระหว่าง FRE IBD หรือ SCL อย่างแม่นยำ

ทางทีมสัตวแพทย์ Vetprima แนะนำให้อาหารที่เหมาะสมกับแมวที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร เช่น