Chronic Cholangitis Associated with Liver Fluke

แนวทางการวินิจฉัยและรักษา Chronic Cholangitis Associated with Liver Fluke

สัตว์ที่เกี่ยวข้อง: แมวและสุนัข โดยพบมากในแมวที่มีประวัติล่า/กินกิ้งก่า กบ คางคก หรือสัตว์น้ำจืดอื่นๆ
สาเหตุหลัก: การติดพยาธิใบไม้ตับในแมว Platynosomum fastosum หรือในบางพื้นที่อาจพบ Opisthorchiidae ทำให้เกิดการอักเสบของท่อน้ำดีเรื้อรัง

---

ข้อมูลสรุปสำคัญสำหรับใช้ในคลินิก (Clinical Cheat Sheet)

• อาการเด่น: ดีซ่านเรื้อรัง, เบื่ออาหาร, น้ำหนักลด, อาเจียน, hepatomegaly, ถ่ายผิดปกติ
• ลักษณะสำคัญ: มักเป็นเรื้อรัง (chronic) และเกิดร่วมกับ biliary fibrosis, bile duct thickening
• การตรวจวินิจฉัย: Ultrasound hepatobiliary system + ตรวจหาไข่พยาธิใบไม้ในอุจจาระ (sedimentation) + Blood chem(ALT,ALP)
• หัวใจหลักของการรักษา: Praziquantel ระยะยาว + ยาบำรุงตับ + ควบคุมการอักเสบของทางเดินน้ำดี
• ในเคสเรื้อรังมาก: อาจต้องใช้ prednisolone low-dose ช่วยลดการอักเสบ/ fibrosis

---

การวินิจฉัย

ประวัติและอาการทางคลินิก

• ดีซ่านเรื้อรังหรือเป็นๆ หายๆ
• อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
• ภาวะท้องกางจากตับโต hepatomegaly
• มักมีประวัติล่ากิ้งก่า/สัตว์น้ำจืด หรืออาศัยในพื้นที่ชื้น

การตรวจพื้นฐานที่ควรทำ

• CBC: อาจพบ eosinophilia ในบางราย, mild leukocytosis
• Serum biochemistry: ALT, ALP, GGT สูงเรื้อรัง; hyperbilirubinemia พบบ่อย, cholesterol สูง
• Bile acids test: สูงในรายมี cholestasis
• Cobalamin: อาจต่ำเมื่อมี GI disease/IBD ร่วม
• Fecal sedimentation: ตรวจหาไข่พยาธิใบไม้ตับ (พบยากแต่เป็น confirmatory test สำหรับวินิจฉัย)

การตรวจเฉพาะทาง Hepatobiliary

อัลตราซาวนด์ตับและทางเดินน้ำดี Ultrasound Findings

• ท่อน้ำดีขยาย (intrahepatic และ extrahepatic bile duct dilation)
• ผนังท่อน้ำดีหนา ไม่สม่ำเสมอ (irregular bile duct wall)
• ตับมี echotexture เปลี่ยนแบบ chronic (heterogeneous, hyperechoic areas)
• ถุงน้ำดีขุ่น (sludge) หรือ gallbladder wall หนา
• CBD ปกติในแมว < 4 mm → หาก ≥ 5 mm ให้สงสัย Extrahepatic Bile Duct Obstruction (EHBDO)

การตรวจหาพยาธิใบไม้ (Liver Fluke Detection)

• Fecal sedimentation → ตรวจไข่ (อาจพบยากเพราะ intermittent shedding)
• ในรายเรื้อรังภาพ US เป็นตัวช่วยหลัก
• บางรายต้องใช้ cholangiography หรือ advanced imaging เพื่อประเมิน

---

พยาธิสรีรภาพของโรค (Pathophysiology)

• ตัวพยาธิอยู่ในท่อน้ำดี → ทำให้เกิดการระคายเคืองเรื้อรัง
• ก่อให้เกิด biliary hyperplasia, fibrosis, cholestasis
• อาจลุกลามสู่ hepatic parenchyma → chronic hepatitis

---

แนวทางการรักษาหลัก

• กำจัดพยาธิใบไม้ด้วย praziquantel เป็นหลัก
• สนับสนุนตับ: SAMe, Silybin, UDCA
• คุมการอักเสบในรายเรื้อรังด้วย prednisolone low dose (เฉพาะกรณีจำเป็น)
• ควบคุมคลื่นไส้/อาเจียนด้วย antiemetics
• จัดโภชนบำบัดและรักษาระดับพลังงานให้เพียงพอ

---

ชุดการรักษา Chronic Cholangitis Associated with Liver Fluke (Drug Protocol)

การรักษาหลัก (Core Treatment)

ยากำจัดพยาธิใบไม้ตับ (Anti-Fluke Therapy)

ยา	ขนาดโดยทั่วไป	การให้	ระยะเวลา	หมายเหตุ
Praziquantel	~20 mg/kg	PO/SC	ให้ซ้ำทุก 3–4 สัปดาห์ × 2–3 รอบ	เป็นยาหลักของการรักษา liver fluke
Fenbendazole (บาง guideline)	50 mg/kg	PO	5–7 วัน	ใช้เสริมในบางกรณี

การสนับสนุนตับและทางเดินน้ำดี (Hepatobiliary Support)

ผลิตภัณฑ์	แนวทางให้	หมายเหตุ
SAMe	วันละครั้งตามน้ำหนัก	ช่วย detoxification + antioxidant
Silybin/Silymarin	ตามผลิตภัณฑ์	สนับสนุน hepatocyte
UDCA	~10–15 mg/kg/day	ช่วยให้ bile flow ดีขึ้น (choleretic effect)

การควบคุมการอักเสบ (เฉพาะรายเรื้อรังมาก)

• Prednisolone low dose (~0.5 mg/kg/day)
• ใช้เมื่อมี fibrosis/immune-mediated component เด่น
• หลีกเลี่ยงในรายที่มี risk ของ infection สูง

การรักษาเสริม (Adjunct Treatment)

การให้สารน้ำ/แก้ไข electrolyte

• ใช้ balanced crystalloid ปรับตามระดับ dehydration
• ติดตาม potassium และ acid-base balance

ยาลดอาเจียน/คลื่นไส้

ยา	ขนาด	การให้	Interval
Maropitant	1 mg/kg	SC/IV	q24h
Ondansetron	0.5–1 mg/kg	IV/PO	q8–12h

การเสริม Cobalamin (B12)

• 250 μg/ตัว SC สัปดาห์ละครั้ง × 4–6 สัปดาห์
• จำเป็นในรายมี IBD/triaditis ร่วม

---

โภชนบำบัด (Nutritional Management)

• อาหารย่อยง่าย โปรตีนคุณภาพสูง
• พลังงานเพียงพอ ลดภาวะ catabolic
• แบ่งมื้อเล็ก 3–6 มื้อ/วัน
• ในรายเบื่ออาหาร > 48 ชม. → อาจต้อง feeding tube

---

แผนการติดตาม (Monitoring & Recheck)

• ติดตาม bilirubin, ALP, ALT ทุก 3–6 สัปดาห์
• ตรวจ US ซ้ำเมื่อสงสัย obstruction หรือประเมิน response
• ปรับยา hepatoprotective ตามผล lab
• บางรายต้อง repeat praziquantel course

---

แยกโรคที่มีอาการคล้ายกัน (Differential Diagnosis)

โรค	ลักษณะแยกสำคัญ
Neutrophilic Cholangitis (NC)	มีไข้, leukocytosis เด่น, ผนังถุงน้ำดีหนาชัดเจน
Lymphocytic Cholangitis (LC)	เรื้อรัง, hyperglobulinemia, lymphocyte infiltration
Extrahepatic Bile Duct Obstruction (EHBDO)	CBD ≥ 5 mm, มี mass/gallstone

---

เปิดระบบเลือกยา Vetprima Clinical Compass (DrugFilter)

เปิด DrugFilter สำหรับ Chronic Cholangitis (Liver Fluke)